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关于印发东港市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法的通知(东政办发〔2008〕62号)
来源或作者:中国东港  发布日期:2009/1/19  
各乡镇政府、街道办事处、农场,市政府各部门:
  
  经市政府同意,现将《东港市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》印发给你们,请遵照执行。
  
  
                                                                     二〇〇八年十二月十六日
  
  
东港市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法
  
  第一章 总  则
  
  第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度,增强农民互助共济意识,引导农民适时、合理就医,扩大受益面,提高合作医疗基金使用效率,特制定本办法。
  第二条 门诊统筹以市(县)内医疗机构的门诊服务为主体,引导病人就近就医,域外门诊不予补偿。
  第三条 门诊基金实行全市统筹管理,门诊补偿实行“按比例补偿、限额”的管理方式。
  
  第二章 组织机构
  
  第四条  市新型农村合作医疗管理中心(以下简称合管中心)对全市门诊统筹实行监督和指导。
  第五条 市(县)级、乡(镇)级医疗机构合作医疗管理办公室(以下简称合管办)在合管中心领导下,设专职管理员,具有下列职责:
  1、贯彻和落实有关合作医疗方针、政策,组织宣传、实施合作医疗制度及其有关规定和措施。
  2、按照《门诊统筹实施办法》的规定对辖区内定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。
  3、负责定点医疗机构门诊补偿资金的审核、报表和申请划拨工作。
  
  第三章 基金分配
  
  第六条 新型农村合作医疗基金在提取风险金后,余额的30%作为门诊统筹资金。
  第七条  门诊统筹应坚持“以收定支,收支平衡,保障适度”的原则,确保基金安全。
  第八条 门诊统筹基金透支部分,由风险金平衡;门诊统筹基金结余部分,纳入住院统筹基金管理。
  第九条  合管办应建立门诊医疗补偿台账,负责定点医疗机构门诊发票和专用处方管理、监管和相关补偿费用的审核汇总工作,审核汇总后按月与市合管中心结算。
  
  第四章 医疗补偿
  
  第十条  参加合作医疗的农民因病在定点医疗机构门诊就医,按《门诊统筹实施办法》规定应获得门诊医疗补偿。
  (一)补偿范围
  1、治疗费:诊查、肌肉注射、静脉注射、灌肠、导尿、洗胃、换药、针灸、火罐;
  2、医技检查费:B超、心电图、X线、化验等常规检查费;
  3、材料费;
  4、药品费(目录外药品除外)。
  (二)补偿标准
  1、补偿比例:参合农民在门诊就医发生的医药费用按20%给予补偿。
  2、封顶线:全年最高补偿限额为每人100元。
  (三)补偿办法
  参合患者门诊就医发生的医药费用,由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿,并由定点医疗机构经办人员填写《合作医疗门诊补偿登记表》,患者签字认可。
  
  第五章 服务提供
  
  第十一条 参合农民凭《合作医疗卡》自主选择定点医疗机构就诊。
  第十二条 定点医疗机构在接诊参合患者时,必须坚持“先验证,后补偿”的原则。
  第十三条 定点医疗机构按照医疗服务规范要求,为患者提供医疗服务。
  第十四条 医务人员要坚持“因病施治,合理检查”,引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查;抗生素联合使用不得超过二个品种。
  
  第六章 监督管理
  
  第十五条  定点医疗机构必须将门诊服务项目收费标准及常用药品的价格等信息公开张贴,将农民获得门诊补偿情况定期公示。
  第十六条 合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督,采取有效措施,控制医疗费用不合理增长。市(县)、乡(镇)级医疗机构门诊月次均费用不超过100元、50元,超额部分在基金拨付中扣除。
  第十七条 建立举报投诉制度。合管办对外公布投诉电话,设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
  第七章 风险防范
  
  第十八条  门诊统筹基金出现透支时,用风险金解决,不足部分由定点医疗机构承担,参合农民不承担基金风险。
  
  第八章 罚   则
  
  第十九条 有下列行为之一者,由合管中心责令其改正,并视情节轻重,给予警告、取消定点资格,直至行政、刑事处罚。
  (一)在补偿工作中,因失职造成合作医疗基金损失的;
  (二)弄虚作假、徇私舞弊,套取合作医疗基金的;
  (三)在监督、调查、走访、核实过程中,敷衍塞责,造成合作医疗基金损失的;
  (四)擅自批准不属合作医疗补偿项目,造成合作医疗基金损失的;
  (五)其它违反合作医疗管理规定的。
  
  第九章  附   则
  
  第二十条 本办法自2009年1月1日起实施。
  第二十一条 办法由市卫生局负责解释。
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